Čtecí čtvrtky #4: Je kojení opravdu nejlepší a je umělé mléko špatné?

Je kojení opravdu nejlepší a je kojenecké mléko špatné?

Tento týden ještě zůstaneme u SciMoms (vědeckých matek) a podíváme se problematiku kojení a kojeneckého mléka a hnutí která kolem této problematiky vznikla.

Mantra a posléze hnutí "Breast Is Best" (v tomto kontextu kojení je nejlepší) vzniklo jako reakce na snížení počtu kojících matek jak v rozvojových, tak ve vyspělých zemích v polovině 20. stol., a na vážné zdravotní problémy kojenců v rozvojových zemích, kterým bylo práškové kojenecké mléko rozmícháno v místní špinavé vodě.

Bohužel, tato mantra se časem přeměnila a dnes se pod ní potkáme i s tvrzeními, že kojení je jediná volba zodpovědné matky, epidural je pro fňukny a porod císařem znamená selhání, stejně jako neschopnost se okamžitě po porodu rozkojit. Často toto hnutí vytahuje tragické příběhy kojeneckého mléka z rozvojových zemí, aby tím poukázalo na jeho nebezpečnost i nyní.

V reakci na toto hnutí vznikla organizace "Fed Is Best" (nakrmení je nejlepší), jehož příznivci se snaží uvést fakta okolo kojení a kojeneckého mléka na pravou míru, poukazují na negativní následky stresování matek ohledně kojení, když se jim nedaří a nabízí materiály o bezpečnosti kojení a krmení z láhve.

Kavin Senapathy, popularizátorka vědy, se rozhodla do svého článku z 4. února 2019 shrnout dosavadní poznání ke kojení a krmení z lahve, ať kojeneckým mlékem nebo mlékem z prsu, a jaké jsou ostatní vlivy zasahující do této problematiky.

Článek odpovídá na otázky, jako:

Jaké benefity jsou kojení přisuzovány a které z nich lze kojení opravdu přisoudit?
Je umělé mléko dostatečnou a bezpečnou nutriční alternativou?
Dá se krmit kombinovaně?

Odpovědi si můžete sami přečíst v anglicky psaném článku nebo tady v mém shrnutí v češtině.

Shrnutí:

My matky tvořící SciMoms pocházíme z různých kultur, odborností a profesí. Tedy napříč námi krmíme děti různě, pokud jsou ochotné to sníst. Ale v jednom se shodneme - rodiče by měli kojence krmit bezpečně a dostatečně jakýmkoliv způsobem, který pro jejich rodinu funguje. Do toho se počítá kojení, umělé mléka nebo kombinace obojího. To říkáme jako matky, které všechny naše miminka po nějakou dobu kojily.

Věda říká, že kojení je nejlepší... nebo ne?

Jak v USA, tak po celém světě, jsou kojení kojenci na tom lépe než ti, kteří dostávali umělé mléko. Ministerstvo zdravotnictví a sociální péče Spojených států amerických vysvětluje, že kojená miminka mají menší výskyt astmatu, leukémie, obezity, ušních zánětů, ekzémů, infekce dolních cest dýchacích, nekrotizující enterokolitidy, SIDS a cukrovky 2. typu. Podle Světové zdravotnické organizace se jim i daří lépe ve škole a mají vyšší platy.

Kromě nekrotizující enterokolitidy, u které opravdu existují silné důkazy, že lidské mléko výrazně snižuje riziko této ničící choroby, data ve skutečnosti neukazují, že by mateřské mléko samo o sobě zaručovalo tak fantastické budoucí výsledky dětství a dospělosti.

Čím to tedy je?

Ve vyspělých zemích obvykle mají kojení kojenci více vzdělané matky s vyššími příjmy a přístupem k lepšímu zdravotnictví. Také je mnohem nižší pravděpodobnost, že jsou kuřačky, narozdíl od těch, které krmí umělým mlékem.

V rozvojových zemích pečovatelé, kteří krmí náhražkami, často nemají jinou možnost, než je připravit nehygienicky a bez bezpečné vody. Tohle je krize ohrožení veřejného zdraví, která se dotýká miliard lidí po celém světě. V těchto oblastech je kojení opravdu otázkou přežití.

Výzkumy o ranném dětském vývoji, které započítávaly všechny tyto skutečnosti, ukazují, že v této optice mateřské mléko ztrácí svůj status tekutého zlata.

Měnící se paradigma

Donedávna byla Iniciativa nemocnic vstřícných k miminkům Světové zdravotnické organizace (Baby-Friendly Hospital Initiative) zlatým standardem implementace kojení, založená na mantře breast is best v roce 1991.

Tato iniciativa, stojící na směrnici Deset kroků k úspěšnému kojení, naléhá na pečovatele, aby kojencům nedávali do jejich šestého měsíce nic jiného, než mateřské mléko, pokud není lékařsky indikováno jinak. Nemocnice akreditované BFHI jsou žádány, aby propagovali rooming in (nepřetržitý pobyt dítěte s matkou) a skin-to-skin (častého kontaktu kůže na kůži) na dobu pobytu v nemocnici.

Zda jsou tato doporučení nápomocná, či mohou způsobit nechtěnou újmu, se začalo v posledních letech velmi řešit. Například SUPC (náhlý neočekávaný postnatální kolaps) a SUID (náhlé neočekávané úmrtí kojence) je silně asociováno s rooming in a skin-to-skin. Pády novorozeňat jsou také silně spojovány s doporučeními BFHI. Také se ukazuje, že se zvýšil počet návratů do nemocnic z důvodu dehydratace se zvýšením doporučení výhradního kojení. I přes to všechno, na světě je 15.000 zařízení v 152 zemích, která jsou akreditována BFHI a tato čísla rostou.

Nedávno vydalo BFHI aktualizovaný spis důkazů a aktualizované implementační směrnice. JAMA (odborný časopis americké lékařské komory) k tomu napsal přehled, ve kterém vytkl změny v přístupu a důkazní nedostatky. Některé z jejich poznámek jsou zde:

BFHI trpí zkreslením stakeholderů (prioritou jsou pro ně jiné zájmy než blaho pacienta) a nemělo by nadále být viděno jako vedoucí zdroj veřejné politiky podpory kojení
Ač BFHI stále podporuje výhradní kojení, uznává, že doplnění náhražkami může být nutné z důvodu nedostatečné zásoby mléka a rozhodnutí matky. (Pozn. K. Senapathy: Do této chvíle nebylo rozhodnutí matky uznáno jako dostatečný důvod pro zvolení umělého mléka.)
BFHI říká, že sice rooming in má své výhody, ale nejspíš na kojení vliv nemá. (Pozn. K. Senapathy: BFHI roky tvrdilo, že rooming in je klíčové, dokonce na základě toho některé nemocnice zrušily kojenecké jesle.)
Koncept implementační směrnice BFHI obsahoval eliminování omezení dudlíků, v reakci na důkazy, že dudlíky snižují riziko SIDS (syndrom náhlého úmrtí kojenců). Finální verze toto už neobsahovala, místo toho obsahovala hygienická rizika dudlíků.

Co bude následovat? Od těchto změn bude nějakou dobu trvat, než se dostaví k novým matkám. To se ukazuje i na tom, kolik nemocnic ještě dnes oznamují svou nově získanou BFHI akreditaci. A mezitím stále zůstává náročné se vyznat v tvrzeních kolem breast is best.

Dokonalé jídlo přírody?

Následovníci mantry breast is best mluví o benefitech mateřského mléka, která nejsou opakovatelné vědou ani průmyslem. Tvrzení, že mateřské mléko je odlišné od umělého, je pravdivé. Například, mateřské mléko obsahuje mikrobiom, který má každá matka jedinečný. Tento mikrom má probiotický efekt. Ale neukazuje se, že by mikrobní nebo jiné rozdíly mezi mateřským a umělým mlékem vedly k rozdílným zdravotním stavům kojenců.

Ale já jsem slyšel/a, že mateřské mléko vede k zachránění sta tisíců životů

Článek z roku 2016 publikovaný v The Lancet došel k závěru, že pokud by téměř všechny děti byly kojeny, bylo by předejito 823.000 úmrtím dětí ve věku pěti a méně let. To vedlo k závěrům a novinovým titulkům, že nedostatečné kojení doslova zabíjí děti. Z etických důvodů není možné dělat randomizovaný kontrolovaný výzkum výživy kojenců. Háček článku tedy spočíval v tom, že se Lancet spoléhal na matematické modely založené na malých studiích, což společně s geografickými rozdíly nebylo dostatečně reflektováno.

Nejsou žádné reálné údaje, které by potvrzovaly, že zvýšení kojení by předešlo statisícům úmrtí. Co ale existující data ukazují, je, že zlepšení přístupu k pitné vodě a lepším hygienickým podmínkám by mohlo zachránit miliony životů, včetně životů těch dětí, které nemají přístup k mateřskému mléku.

Udělat správné rozhodnutí

Pokud máte přístup k bezpečnému a regulovanému umělému mléku, čisté vodě a podmínkám, ve kterém můžete umělé mléko připravit, a váš kojenec se nenarodil předčasně, jsou na místě mnohé způsoby výživy, ze kterých si můžete vybrat: výhradně kojení, kombinované krmení a výhradně umělé mléko.

K tomu se vyjadřuje pediatr a popularizátor medicíny, Daniel Summers: Máloco mě tak frustruje, jako vidět, že kojení je bráno černobíle, jako kdyby přidání umělého mléka mělo mít zdrcují vliv na novorozence. Myslím, že je důležité podporovat matky, které kojí, má to mnoho benefitů. Ale mnohé tyto benefity jsou přeceňované a k některým tvrzením existuje pramálo důkazů, a nové matky cítily neúměrný tlak, aby je naplňovaly, i když to u nich přichází s neudržitelnou daní. Doplňování umělým mlékem, či užívání jen umělého mléka od začátku, neznamená, že se vaše dítě nebude rozvíjet. A mít matku, která je pod menším stresem a méně vyčerpaná je dostatečným benefitem pro miminko i matku.

Mateřské mléko není zadarmo

Rodiče musí zvážit náklady kojení oproti umělému mléku. Přestože se dá kojit bez udělátek a doplňků, my všechny SciMoms jsme užily kombinaci různých nákladných předmětů a služeb s tím spojeným, včetně odsávaček, podprsenek na kojení, podložky pod ňadra, krémy, lahvičky, laktačí konzultantky a další…

Mateřské mléko je zdarma, jen pokud čas matky nemá žádnou hodnotu. Pokud se rozhodněte výlučně kojit, musíte tak učinit osmkrát až dvanáct krát během dvacetičtyřhodinového cyklu po dobu prvního měsíce. Po té tak sedmkrát až dvanáct krát.

(Pozn. Toto není porovnávání času, kolik zabere krmení z láhve oproti kojení, ale jen zdůraznění toho, kolik času kojení zabírá. V americkém kontextu, z kterého článek pochází, není rodičovské volno samozřejmostí, v rozhodnutí o kojení je i faktorem to, kdy se žena musí vrátit do práce. Proto je nutné zvážit, zda dítě bude kojeno matkou či krmeno z lahve jiným rodičem či pečovatelem.)

Je třeba připomenout to, že není striktně pravda přetrvávající přesvědčení, že často kojení novorozenci dostanou dostatek mléka a že ho v prvních dnech mnoho nepotřebují. Až 15 % matek nevyprodukují dostatek mléka, z mnoha důvodů, včetně genetických. Dehydratace novorozenců může vést k vážným zdravotním problémům, i dokonce smrti. Je třeba dávat pozor na varovná znamení, že kojenec nedostává dost mléka a nebát se kontaktovat lékařskou pomoc, pokud si nejste jistí.

Kdybych tenkrát věděla, že umělé mléko mé novorozené dcerce nezabrání v tom, aby se později nechala kojit, mohla jsem si ušetřit pocity viny a selhání, že jsem pro ni nepřipravila ten nejlepší start do života. Ukazuje se, že nejsou pevné důkazy pro to, že by se krmením z lahve zabránilo možnosti navázání dlouhodobého vztahu kojení mezi matkou a miminkem.

Dokonce výzkumy ukazují, že využítí doplňovací stravy může být krátkodobá výživová strategie pro rodiče řešící úbytek váhy novorozence a možná může i snížit dlouhodobé užívání umělého mléka. Americká akademie pediatrů říká, že ačkoliv užívání umělého mléka není stejné jako kojení, umělé mléko dodá nutné živiny. Oba přístupy jsou bezpečné a zdravé pro vaše miminko a každé má své výhody.

Tolik mé shrnutí.

Za revizi a odbornou konzultaci děkuji MUDr. Kristýně Bayerové.

Autorka shrnovaného článku: Kavin Senapathy je spisovatelka, novinářka a řečnice v oblastech popularizace vědy, zdraví, potravy a rodičovství. Je spoluzakladatelkou projektu SciMoms.

(fotografie je z webu SciMoms.com)

Poučení?

Pokud bychom se měli nějak poučit, tak snad následovně:

Jen proto, že má kojení své benefity, neznamená, že má všechny benefity, které mu jsou přisuzovány.
Krmit umělým mlékem není ostuda a neohrozí možnost kojit, pokud vytvoření mléka trvá.
Je v pořádku si zvolit ten způsob krmení, které je pro matku nejméně stresující, protože spokojená matka přináší sobě i miminku mnoho benefitů.